No	Jenis Pelayanan	Tanpa Inflasi					Dengan Inflasi
			1	2	3	4		1	2	3	4
	01. Ibu hamil	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
1	1. Pendataan Ibu Hamil	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
2	2. Pemeriksaan kehamilan (Antenatal)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
3	3. Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
4	4. Pengisian Kartu Ibu dan Kohort	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
5	5. Rujukan	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
	02. Ibu Bersalin	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
1	1. Pendataan ibu bersalin	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
2	2. Pelayanan Persalinan	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
3	3. Pengisian dan Pemanfaatan Buku KIA	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
4	4. Pengisian Kartu Ibu dan Kohort Ibu	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
5	5. Rujukan pertolongan persalinan	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
	03. Bayi baru Lahir	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
1	1. Pendataan Bayi Baru Lahir	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
2	2. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
3	3. Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
4	4. Pencatatan dan Pelaporan	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
5	5. Rujukan pertolongan kasus komplikasi pada bayi baru lahir (jika diperlukan)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
	04. Balita	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
1	1. Pendataan Balita 0-59 Bulan	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
2	2. Pelayanan Kesehatan Balita	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
3	3. Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
4	4. Pencatatan dan pelaporan	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
5	5. Pelayanan Rujukan	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
	05. Pendidikan dasar	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
1	1. Koordinasi dan Pendataan Sasaran	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
2	2. Pelaksanaan Skrining Kesehatan	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
3	3. Pelaksanaan tindak lanjut hasil skrining kesehatan	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
	06. Usia Produktif	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
1	1. Skrining Faktor Resiko PTM	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
2	2. Konseling tentang faktor risiko PTM	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
3	3. Pelayanan rujukan kasus ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
4	4. Pencatatan dan pelaporan faktor risiko PTM	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
	07. Usia Lanjut	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
1	1. Pendataan Sasaran Lansia	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
2	2. Skrining Kesehatan Lansia	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
3	3. Pencatatan dan Pelaporan termasuk pemberian Buku Kesehatan Lansia	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
4	4. Pelayanan rujukan	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
	08. Hipertensi	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
1	1. Melakukan Pendataan penderita hipertensi menurut wilayah kerja FKTP	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
2	2. Melakukan penemuan kasus Hipertensi untuk seluruh pasien usia >15 tahun di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
3	3. Melakukan pelayanan kesehatan sesuai standar, berupa edukasi untuk perubahan gaya hidup (diet seimbang, istirahat yang cukup, aktifitas fisik, dan kelola stress) serta edukasi kepatuhan minum obat dan/atau terapi farmakologi	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
4	4. Melakukan rujukan ke FKRTL sesuai kriteria	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
	09. Diabetes Melitus	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
1	1. Melakukan pendataan penderita DM menurut wilayah kerja Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
2	2. Melakukan skrining penderita DM untuk seluruh pasien di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
3	3. Melakukan pelayanan kesehatan sesuai standar, berupa edukasi tentang diet makanan dan aktivitas fisik, serta terapi farmakologi	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
4	4. Melakukan rujukan ke FKRTL untuk pencegahan komplikasi	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
5	5. Penyediaan peralatan kesehatan DM	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
6	6. Penyediaan obat DM	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
7	7.   Pencatatan dan Pelaporan	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
8	8.   Monitoring dan Evaluasi	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
	10. ODGJ	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
1	1. Penderita ODGJ berat menurut data estimasi wilayah kerja Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
2	2. Melakukan diagnosis terduga ODGJ berat dan melakukan penatalaksanaan medis	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
3	3. Pelaksanaan kunjungan rumah (KIE Keswa, melatih perawatan diri, minum obat sesuai anjuran dokter dan berkesinambungan, kegiatan rumah tangga dan aktivitas bekerja sederhana)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
4	4. Melakukan rujukan ke FKRTL atau Rumah Sakit Jiwa (RSJ)	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
5	5. Laporan	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
	11. TB	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
1	1. Pemeriksaan Klinis.	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
2	2. Pemeriksaan Penunjang	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
3	3. Edukasi	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
4	4.   Rujukan	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
	12. HIV	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
1	1. Penentuan sasaran	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
2	2. Pemetaan penemuan kelompok sasaran	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
3	3. Promosi kesehatan dan Penyuluhan	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
4	4. Jejaring Kerja dan Kemitraan	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
5	5. Sosialisasi Pencegahan	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
6	6. Pemeriksaan Deteksi dini HIV	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
7	7. Pencatatan dan Pelaporan	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
8	8. Monitoring dan Evaluasi	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
9	9. Peniaian Kinerja SPM	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
10	10. Rujukan jika diperlukan	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
TOTAL		0	0	0	0	0	0	0	0	0	0